Uso de parches protectores faciales no reduce la presión facial en un modelo simulado de ventilación mecánica no invasiva / Face protective patches do not reduce facial pressure ulcers in a simulated model of non-invasive ventilation

La ventilación mecánica no invasiva (VMNI) tiene como complicación frecuente el desarrollo de úlceras faciales por presión (UPP). Su prevención considera el uso empírico de parches protectores entre piel y mascarilla, para disminuir la presión ejercida por ésta. Objetivos: Evaluar el efecto de los parches protectores sobre la presión ejercida por la mascarilla facial, y su impacto en los parámetros ventilatorios programados. Método: Modelo simulado de VMNI binivelada usando mascarilla facial total en fantoma con vía aérea fisiológica (ALS PRO+) en posición supina. Se midió la presión en frente, mentón y pómulos, usando 3 tipos de parches protectores de uso habitual versus un grupo control, utilizando sensores de presión (Interlinks Electronics®). Se evaluaron los valores obtenidos con el modelo de mascarilla-parches protectores en las variables programadas flujo máximo inspiratorio (FMI), volumen corriente espirado (Vte) y presión positiva inspiratoria (IPAP), con ventilador Trilogy 100, Respironics®. La programación y registro de las variables fue efectuada en 8 oportunidades en cada grupo por operadores independientes. Resultados: No se observó disminución de la presión facial con ninguno de los parches protectores respecto al grupo control. Moltoprén aumentó la presión facial en todos los puntos de apoyo (p < 0,001), aumentó fuga, disminuyó FMI, Vte e IPAP (p < 0,001). Parches de hidrocoloide aumentaron la presión facial sólo en pómulo izquierdo, aumentaron la fuga y disminuyeron FMI. Parches de poliuretano no generaron cambios en la presión facial ni en variables ventilatorias. Conclusión: El uso de parches protectores de moltoprén, hidrocoloide y poliuretano transparente no contribuyó a la disminución de la presión facial. Se observó un efecto deletéreo de los parches de moltoprén e hidrocoloide sobre la administración de variables ventilatorias, concluyendo que el no uso de los parches protectores permitió una mejor administración de los parámetros programados.

Noninvasive ventilation (NIV) frequently involves the development of facial pressure ulcers (FPU). Its prevention considers the empirical use of protective patches between skin and mask, in order to reduce the pressure exerted by it. Objectives: To evaluate the effect of protective patches on the pressure exerted by the facial mask, and its impact on the programmed ventilatory parameters. Method: Bilevel NIV simulated model using full face mask in phantom with a physiological airway (ALS PRO +) in supine position. Forehead, chin and cheekbones pressure were measured using 3 types of standard protective patches versus a control group using pressure sensors (Interlinks Electronics®). The values obtained with the protective patches-mask model were evaluated in the programmed variables maximum inspiratory flow (MIF)), expired tidal volume (Vte) and positive inspiratory pressure (IPAP), with Trilogy 100 ventilator, Respironics®. The programming and recording of the variables was carried out in 8 opportunities in each group by independent operators. Results: There was no decrease in facial pressure with any of the protective patches compared to the control group. Moltopren increased facial pressure at all support points (p < 0.001), increased leakage, it decreased MIF, Vte and IPAP (p < 0.001). Hydrocolloid patches increased facial pressure only in the left cheekbone, increased leakage and decreased MIF. Polyurethane patches did not produce changes in facial pressure or ventilatory variables. Conclusion: The use of protective patches of moltopren, hydrocolloid and polyurethane transparent did not contribute to the decrease of the facial pressure. A deleterious effect of the moltopren and hydrocolloid patches was observed on the administration of ventilatory variables, concluding that the non-use of the protective patches allowed a better administration of the programmed parameters.

Cánula nasal de alto flujo en pediatría / High flow nasal cannula in children

High-flow nasal cannula (HFNC) is a non invasive method of respiratory support increasingly used in pediatric patients due to its positive effect on oxygenation, ventilation and patient comfort. The mechanisms behind the efficacy of HFNC have been widely studied; however, the role of HFNC on generating positive pressure remains controversial. The evidence on the efficacy and security of HFNC is not solid, yet it’s simple installation, maintenance and apparent safety have prompted numerous centers to consider the use of HFNC an “off-label” standard of care, feasible in low complexity units, and had helped to relieve overcrowding in critical care units. The aim of this article is to review the mechanisms of action and the evidence supporting the use of HFNC in children, as well as, the potential indications for the use of HFNC in and out of intensive care units.

La cánula nasal de alto flujo (CNAF) es una modalidad de soporte respiratorio no invasivo cada vez más difundida en la población pediátrica por sus beneficiosos efectos sobre la oxigenación, ventilación y confort del paciente. Sus mecanismos de acción han sido ampliamente estudiados, siendo la generación de presión positiva la que aún genera más controversia. Si bien aún existe poca solidez de la evidencia respecto a la eficacia y seguridad de la CNAF en la literatura, su facilidad de instalación, mantención y seguridad aparente ha determinado que en varios centros su uso se considere ya un estándar de cuidado “off-label”, factible de utilizar en unidades de menor complejidad, con la consiguiente descompresión de unidades críticas. Este artículo pretende realizar una puesta al día de la CNAF en cuanto a sus mecanismos de acción, evidencia referente a su utilidad en pediatría, potenciales indicaciones, así como su uso fuera de unidades críticas.

Cánula nasal de alto flujo en lactantes: experiencia en una unidad de paciente crítico / High flow nasal cannula in infants: Experience in a critical patient unit

Introducción: La cánula nasal de alto flujo (CNAF) es un método de soporte respiratorio cada vez más utilizado en pediatría por sus resultados y seguridad. Objetivo: Determinar la efectividad de la CNAF, evaluar factores asociados a fracaso y complicaciones relacionadas con su uso en lactantes. Pacientes y método: Se analizaron los datos demográficos, clínicos, gasométricos, radiológicos y complicaciones de los pacientes conectados a CNAF en una unidad crítica entre junio de 2012 y septiembre de 2014. Se compararon los pacientes que fracasaron con los respondedores a CNAF, considerándose fracaso la necesidad de un mayor soporte respiratorio durante las primeras 48 h de conexión. Se utilizó test de Kolmogorov Smirnov, U de Mann-Whitney, Chi cuadrado, test exacto de Fisher, correlaciones y Modelo de regresión logística binaria para p ≤ 0,05. Resultados: Un total de 109 pacientes. Mediana de edad y peso: 1 mes (0,2-20 meses) y 3,7 kg (2-10 kg); percentil 95: 3,7 meses y 5,7 kg respectivamente. El diagnóstico y patrón radiológico más frecuente fue bronquiolitis (53,2%) e infiltrado intersticial (56%). Un 70,6% respondió. Hubo diferencia significativa entre fracaso y respuesta en el diagnóstico (p = 0,013), radiografía (p = 0,018), contexto de conexión (p < 0,0001), pCO2 (mediana 40,7 mm Hg [15,4-67 mm Hg] versus 47,3 mm Hg [28,6-71,3 mm Hg], p = 0,004) y horas de CNAF (mediana 60,75 h [5-621,5 h] versus 10,5 h [1-29 h], p < 0,0001). El OR de PCO2 ≥ 55 mm Hg para fracaso fue 2,97 (IC 95%: 1,08-8,17; p = 0,035). Ningún paciente falleció ni registró complicaciones. Conclusión: El porcentaje de éxito observado fue similar a lo publicado. En esta muestra el fracaso de CNAF solo se asoció a una pCO2 inicial ≥ 55 mm Hg. Su uso se consideró seguro al no reportarse complicaciones relacionadas a su utilización. Se requiere de un estudio multicéntrico, aleatorizado y controlado para contrastar estos resultados.

Introduction: The high flow nasal cannula (HFNC) is a method of respiratory support that is increasingly being used in paediatrics due to its results and safety. Objective: To determine the efficacy of HFNC, as well as to evaluate the factors related to its failure and complications associated with its use in infants. Patients and method: An analysis was performed on the demographic, clinical, blood gas, and radiological data, as well as the complications of patients connected to a HFNC in a critical care unit between June 2012 and September 2014. A comparison was made between the patients who failed and those who responded to HFNC. A failure was considered as the need for further respiratory support during the first 48 hours of connection. The Kolmogorov Smirnov, Mann-Whitney U, chi squared and the Exact Fisher test were used, as well as correlations and a binary logistic regression model for P ≤ .05. Results: The study included 109 patients, with a median age and weight: 1 month (0.2-20 months) and 3.7 kg (2-10 kg); 95 percentile: 3.7 months and 5.7 kg, respectively. The most frequent diagnosis and radiological pattern was bronchiolitis (53.2%) and interstitial infiltration (56%). Around 70.6% responded. There was a significant difference between failure and response in the diagnosis (P = .013), radiography (P = 018), connection context (P < .0001), pCO2 (median 40.7 mmHg [15.4-67 mmHg] versus 47.3 mmHg [28.6-71.3 mmHg], P = .004) and hours on HFNC (median 60.75 hrs [5-621.5 hrs] versus 10.5 hrs [1-29 hrs], P < .0001). The OR of the PCO2 ≥ 55 mmHg for failure was 2.97 (95% CI; 1.08-8.17; P = .035). No patient died and no complications were recorded. Conclusion: The percentage success observed was similar to that published. In this sample, the failure of HFNC was only associated with an initial pCO2 ≥ 55 mmHg. On there being no complications reported as regards it use, it is considered safe, although a randomised, controlled, multicentre study is required to compare and contrast these results.

Traumatismo encefalocraneano en pediatría / Traumatic brain injury in pediatrics

Traumatic Brain Injury (TBI) is an important Public Health issue in Chile and the world. It represents a frequent cause of consultation, constituting a significant cause of morbidity and mortality in the population under 45 years of age. Accidents are the main reason for TBI among the pediatric population, but child abuse is an important cause in children below 2 y.o. A proper evaluation is essential to develop timely and efficient treatment that avoids or decreases brain damage and eventual complications. For this purpose, it is essential that brain physiology and physiopathological changes triggered by TBI are clear and well known. Current concepts are presented in this paper, emphasizing brain hemodynamics, metabolism, and brain self-regulation.

El traumatismo encefalocraneano (TEC) es un importante problema de salud pública tanto en Chile como en el mundo. Representa un motivo de consulta frecuente constituyendo una de las mayores causas de morbi-mortalidad en la población menor de 45 años. Los accidentes son la principal causa de TEC en la población pediátrica, pero el maltrato infantil es una causa etiológica importante a considerar en los menores de 2 años. Realizar una correcta evaluación al paciente con TEC es fundamental para instaurar un tratamiento oportuno y eficiente con el fin de evitar y/o disminuir el daño cerebral y así prevenir eventuales complicaciones. Para ello es imprescindible el conocimiento de la fisiología cerebral y los cambios fisiopatológicos que se desencadenan posterior al TEC, conceptos que son revisados en este artículo con énfasis en la hemodinamia cerebral, metabolismo y autorregulación cerebral.

Enfermedad injerto contra huésped asociada a transfusión / Graft versus hot disease associated to transfusion

Background: Transfusion-associated graft versus host disease (AT-GVDH) is produced by an aggressive host inmune response secondary to the incorporation and proliferation of T lymphocytes in blood products. AT-GVDH affects immunocompromised patients with cellular immune dysfunction, but also immunocompetent persons with certain genetic characteristics. It presents as an acute syndrome that involves skin, gastrointestinal tract, liver and bone marrow. The use of irradiated blood products represents the only therapeutic choice. Objective: To describe a severe and rarely diagnosed pathological condition associated to frequent clinical practice. Case-report: A 6 months-old child with a severe combined immunodeficiency (pathology with high risk of AT-GVDH) who developed this disease after a filtered red blood cell transfusion. Conclusions: The AT-GVDH is an uncommon iatrogenic and highly lethal complication related to the use of blood products. It implies high degree of clinical suspicion because underlying pathologies of risk may be unknown. The therapy is poor, being prevention the only available alternative. It is fundamental to know the risks and complications in using blood products, in order to determine correctly their indications.

Introducción: La Enfermedad Injerto Contra Huésped asociada a Transfusiones (EICH-AT) se produce por una respuesta inadecuada y autodestructiva del organismo frente a la incorporación y proliferación de linfocitos T presentes en los hemoderivados. Afecta fundamentalmente a pacientes inmunosuprimidos de predominio celular, aunque también a inmunocompetentes con determinadas características genéticas. Se manifiesta como un síndrome agudo que compromete piel, hígado, tracto gastrointestinal y médula ósea, confundible al inicio con enfermedades banales frecuentes. Actualmente la prevención, mediante el uso de hemoderivados irradiados representa la única medida terapéutica demostrada. Objetivo: Presentar una entidad patológica grave y poco reconocida asociada a una práctica clínica habitual. Caso clínico: Lactante de 6!4 meses portadora de una Inmunodeficiencia Combinada Severa que posterior a una transfusión de glóbulos rojos filtrados desarrolló esta enfermedad. Conclusiones: La EICH-AT es una complicación iatrogénica infrecuente, altamente letal y potencialmente prevenible relacionada a la administración de hemoderivados. Requiere un alto grado de sospecha clínica, mas aun en menores de 1 año en quienes pueden desconocerse patologías de riesgo subyacentes.

Albúmina en el paciente crítico: ¿mito o realidad terapéutica?: [revisión] / Albumin in the critically ill patient: myth or real therapeutics?: [review]

Under normal conditions, the plasmatic oncotic pressure is determined mainly by albumin. Numerous trials in critically ill patients have showed that hypoalbuminemia is associated to poor outcome. So, the administration of exogenous albumin is an attractive therapeutic strategy, widely spread in different clinical scenes. Nevertheless, its use has been questioned in the last period and up to date there is no clear evidence of the real effectiveness and/or utility. This article reviews the physiological and pathophysiological concepts that would justify the use of synthetic albumin. According to current literature, discussion about the rationality of its use in different pathological situations exists, trying to outline those clinical conditions that could or could not benefit with its administration. Certainly, clinical guidelines with recommendations about the benefits and indications of this therapy are required. Hypoalbuminemia in the critically ill patient is produced principally by redistribution, secondary to changes in capillary permeability: "transcapillary leakage". The crucial interrelation between osmotic plasmatic pressure and albumin concentration in healthy individuals is lost in several critical conditions. Agreements on indications for use of albumin have not been achieved, since in different clinical context (resuscitation, sepsis, post-surgical, burns, nephrotic syndrome, ARDS) there are no significant advantages in morbidity and mortality of critically ill patients, compared to other cristalloids or synthetic colloids used. It is extremely important to develop clinical guidelines with recommendations on benefits and indications for the use of albumin in critically ill patients.

La albúmina es la principal determinante de la presión oncótica plasmática. La reducción de sus niveles séricos se asociaría a malos resultados clínicos, fundamentalmente, en la población de pacientes críticos, por lo cual su administración exógena resulta una estrategia terapéutica atractiva y ampliamente difundida. Su uso, sin embargo, ha sido cuestionado en el último tiempo, no existiendo a la fecha una clara evidencia de su real eficacia y/o utilidad. Objetivo: Revisar los conceptos fisiológicos y fisiopatológicos que subyacen al uso de albúmina sintética y evaluar la racionalidad de su utilización en distintas situaciones patológicas, intentando perfilar las condiciones clínicas que pudieran o no beneficiarse de su administración. La hipoalbuminemia en el paciente crítico está dada principalmente por un fenómeno de redistribución, secundario a cambios en la permeabilidad capilar (escape transcapilar), y la correlación entre presión osmótica plasmática y concentración de albúmina en individuos sanos, se pierde en condiciones críticas. A pesar de la literatura existente, no se han logrado acuerdos sobre las indicaciones para el uso de albúmina, ya que en los distintos contextos clínicos revisados, (resucitación, sepsis, post quirúrgicos, quemados, síndrome nefrótico, SDRA), no aparecen ventajas significativas en la morbimortalidad al compararla con el uso de cristaloides u otros coloides sintéticos, sin dejar de mencionar además el costo económico que representa su uso. Se requieren guías clínicas de consenso, basadas en la evidencia, que establezcan recomendaciones acerca de los beneficios e indicaciones de esta herramienta terapéutica, que por ahora aparece con indicaciones muy limitadas en los pacientes críticos.

Coqueluche en niños menores de seis meses de vida / Whooping cough in children less than 6 months old

Objetivo: analiza nuestra casuística de niños con inmunización incompleta e infección por Bordetella pertussis. Destacar la importancia de la hipertensión pulmonar secundaria como causa de muerte en este grupo etáreo. Método. Se analizaron los menores de seis meses (m) de edad cursando infección por Bordetella pertussis ingresados al Area de Cuidados Críticos del Hospital Padre Hurtado, entre mayo de 1999 a diciembre de 2000. Se consignó epidemiología, semiología, laboratorio, terapia y complicaciones. Resultados. Quince pacientes, 73 por ciento varones, mediana de edad de 1m 8d (15d-4m 23d), seis menores de un mes de vida; mediana de edad gestacional 40 sem (26-40 sem). La semiología se caracterizó por: tos en el total de pacientes, cianosis en trece y tres con apnea. El recuento leucocitario tuvo una mediana de 19 600/mm al cubo a 120 000/mm al cubo), y el recuento linfocitario una mediana de 11 013/mm al cubo ( 7 300/mm al cubo-23 000/mm al cubo). Siete presentaron un recuento leucocitario normal. La mediana de estadía en UCI fue 4 días. Se empleó ventilación mecánica convencional (VMC) en cuarto pacientes, ventilación oscilatoria de alta frecuencia en dos y óxido nítrico inhalado en uno. Hubo dos muertes, una de ellas con hallazgos necróspsicos compatibles con hipertensión pulmonar secundaria. Conclusión. El coqueluche puede ser fatal durante los primeros seis meses de vida. Su presentación clínica puede ser atípica en este grupo etáreo. La complicación más ominosa fue el shock cardiogénico secundario a hipertensión pulmonar. En el contexto de coqueluche la presencia de taquicardia inexplicada, hiperleucocitosis y dificultad respiratoria progresiva, debe plantear el desarrollo de hipertensión pulmonar, lo que debe objetivarse precozmente para iniciar agresivamente todas las opciones terapéuticas posibles, dada la evolución fulminante y fatal en este grupo de pacientes

Meningitis bacteriana aguda por streptococcus pyogenes: caso clínico y revisión de la literatura / Acute bacterial meningitis by streptococcus pyogenes: case report and literature review

Streptococcus pyogenes (sbhga) es un microorganismo reconocido por causar una gran variedad de patologías. Durante la última década se ha observado un incremento mundial tanto en la incidencia como en la gravedad de las infecciones provocadas por esta bacteria. El presente artículo reporta el caso de un lactante menor que ingresó al área de cuidados críticos del Hospital Padre Hurtado, cursando con shock séptico y meningitis secundaria a s. pyogenes, resultando en un desenlace fatal

Quilotórax en el período neonatal: caso clínico y revisión de la literatura / Chylothorax in the neonatal period: clinical case report and literature review

El quilotórax congénito es una de las causas más frecuentes de hidrotórax neonatal descartadas las causas inmunes, no inmunes e infecciosas. Puede ser causa de distress respiratorio y muerte en el período neonatal por hipoplasia pulmonar secundaria a una ocupación pleural importante. Su incidencia se estima muy baja, contribuyendo a esto el subdiagnóstico en los mortineonatos con hidrotórax, dado el aspecto aun no quiloso de la efusión. Este artículo reporta el caso de una recién nacida con diagnóstico antenatal de hidrotórax, que evolucionó en el período posnatal con progresión de la efusión pleural, concomitante a un aumento de volumen de sus extremidades inferiores. La punción de este líquido pleural resultó compatible con quilo y las imágenes de extremidades, con linfedema. Su estudio finalmente concluyó Enfermedad de Milroy-Meige. A partir de este caso se revisa la literatura existente discutiendo la fisiología, patogenia, clínica, diagnóstico y tratamiento del quilotórax congénito durante el período perinatal